Retinopatia wcześniaków rehabilitacja 

Retinopatia wcześniaków rokowania wyniki terapii

Ireny Martynowej

Retinopatia wcześniaków ROP (łac. retinopathia praematurorum, ang. Retinopathy of prematurity – ROP) i zagadnienie jej leczenia są pochodną rozwoju nowych technologii medycznych umożliwiających ratowanie życia noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo małą masą urodzeniową .

 

Wcześniactwo i niedojrzałość noworodków wpływa znacząco na zwiększenie ryzyka chorób i powikłań, które wpływają na życie dziecka. Może to być porażenie mózgowe, wodogłowie, patologia słuchu, wzroku, upośledzenie umysłowe oraz poważne zaburzenia rozwojowe. Wcześniactwo  jest także czynnikiem  ryzyka niedowidzenia (ambliopii), korowej ślepoty, porażenia organicznego oka (retinopatia, hipoplazja nerwu wzrokowego).

ROP jest to chorobą wazoproliferacyjną, polegającą na zaburzeniu prawidłowego rozwoju naczyń siatkówki, co prowadzi do powstania proliferacji włóknisto-naczyniowych w siatkówce i w ciele szklistym. Schorzenie to rozwija się tylko u dzieci urodzonych przedwcześnie oraz/lub z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu (hipotrofią).

 

Retinopatia wcześniaka jest to temat najbardziej aktualny (ze względu na duży procent  ślepoty i niepełnosprawności)  w okulistyce mimo tego że współczesna nauka jest w stanie zaproponować świetną diagnozę oraz leczenie laserową fotokoagulacją, często funkcja wzrokowa po operacji u dzieci jest bardzo słaba. Na kształtowanie funkcji wzrokowej u dzieci z ROP ma wpływ dużo czynników: zmiany morfologiczne struktury siatkówki (jako skutek nie zakończonej embriogenezy siatkówki, tak i wtórne, związane z przebytą ROP), zaburzenia elektrogenezy siatkówki, ametropii, ambliopia, zez, oczopląs, hipoplazja nerwu wzrokowego, patologia centralnego układu nerwowego. Nie wiadomo w jakim stopniu tę czynniki wpływają na kształtowanie struktury oraz funkcje makuły przy ROP.

 

Pacjent SS/07 Retinopatia wcześniacza 3 stopnia

Rozpoznanie kliniczne:

- wcześniactwo

- wrodzone zapalenie płuc

- przetrwały przewód tętniczy

- drożny foramen ovale

- martwicze zapalenie jelit

- dysfunkcja oskrzelowo - płucna

- infekcja wtórna o etiologii St. aureus

- przepukliny pachwinowe - stan po plastyce

- niedokrwistość wcześniaków

- retinopatia wcześniacza

 

Badanie okulistyczne na 26 dzień po urodzeniu wykazało: odcinek przedni i dno oka OPL - w granicach fizjologii. Następne badania odbywały się co tydzień: stan oczu - bez zmian. Dopiero za 59 dni od urodzenia stwierdzono:

dno OP ( oko prawe ) : ROP IIIst. ( retinopatia wcześniacza 3 stopnia) ;  

dno OL ( oko lewe ) : od skroni ROP IIst. (retinopatia wcześniacza 2 stopnia) , od nosa ROP IIIst (retinopatia wcześniacza 3 stopnia).

Za tydzień wykonano zabieg laserowej fotokoagulacji ( laseroterapii ) , który odbył się bez powikłań. W kontrolnych badaniach okulistycznych obserwowano cechy regresji  oraz wskazana dalsza kontrola.

  

Od pierwszego roku życia przypisane są okulary  ze względu na wadę wzroku: nadwzroczność, astygmatyzm, oczopląs:

 

OP = Sph. +4,00 Cyl. -1,50 X 175

OL = Sph. +4,50 Cyl. - 2,00 X 180

 

Podczas pierwszej wizyty w Centrum Diagnostyczno Rehabilitacyjnym "Promyk Słońca" we Wrocławiu, w listopadzie 2013 r. , ostrość wzroku pacjenta SS/07, który w tym momencie skończył już 6 lat, wynosiła:

 

w okularach:

OPL - do 0,3

OP- 0,2

OL - 0,05

 

bez okularów: 

OPL - 0,1

OP - 0,1

OL - 0,1

W celu sprawdzenia ostrości wzroku pacjenta były mu zaprezentowane standardowe pojedyncze optotypy.

 

Noszone okulary: 

OP= Sph. + 3,75 D; Cyl. -2,0 D X 0

OL = Sph. +4,25 D; Cyl. -2,0 D X 180

 

Autorefraktometria po zakropieniu: 

OP =Sph. + 4,0; Cyl. -2,0 X 178

OL = Sph. + 4,25; Cyl. - 3,0 X 60.

 

Przepisane okulary jak również stosowane dotychczas metody rehabilitacji wzroku w przedszkolu integracyjnym, w niewielkim stopniu poprawiły funkcje wzroku.

 

U chłopca zaobserwowano: oczopląs, który nasilał się podczas zasłaniania jednego oka, zaburzenie koordynacji okoruchowej, brak odseparowania ruchu oczu od ruchu głowy, zaburzenie koordynacji oko-ręka, zezowanie naprzemienne.

 

Badanie wstępne i trening próbny był bardzo skomplikowany, wydłużony w czasie, ponieważ chłopczyk był przestraszony kolejnym przeżyciem związanym z wizytą w przychodni. Dziecko nie mówiło, a matka tłumaczyła, intuicyjnie rozumiejąc swego syna. Dziecko ze wzmożonym napięciem mięśniowym chwytało się wszystkiego co wpadało pod rękę i spastycznie trzymało nie rozluźniając paluszków.  Zrywało elektrody z opaską na głowie, nie dopuszczało do siebie terapeuty. Można było by odmówić terapii, ponieważ pacjent nie rozumie poleceń, a to jest przeciwwskazaniem do prowadzenia terapii treningowej. Znalezienie kontaktu z takim pacjentem zazwyczaj jest bardzo trudne. Ale warto próbować i kontynuować w poszukiwaniu podejścia do takiego wymęczonego leczeniem małego pacjenta, ponieważ skutki terapii mogą okazać się , pozytywnie zaskakujące i satysfakcynujące, tak dla terapeuty, jak i dla rodzica z dzieckiem! 

 

Następne sesje terapeutyczne za każdym razem wyglądały coraz lepiej: chłopiec siedział na kolanach matki, już nie bał się elektrod, ponieważ zalecone było aby w domu pobawić się w oglądanie TV z opaską na głowie i monetkami posmarowanymi żelem. Wymyślono także zabawę stosującą okluzję. Matka rysowała na zamówienie dziecka na plasterku do zasłaniania oka różne obrazki i razem bawiły się w pirata. Zabawa była kontynuowana również w gabinecie w czasie terapii. Oglądanie bajki interesowało dziecko na początku tylko z bardzo bliskiej odległości, około 20-30 cm od monitora, ponieważ funkcja wzrokowa była bardzo słaba. 

Dziecko obecnie ma poważne problemy z mówieniem (afazja), ma zaburzenia centralnej koordynacji nerwowej, hipoplazję móżdżku, opóźnienie rozwoju motorycznego, zagrożenie nieprawidłowym rozwojem Diplegia Spastica. Właśnie z tego powodu chłopiec uczęszcza do przedszkola integracyjnego, gdzie realizuje indywidualny program edukacyjno-terapeutyczny, dostosowany do jego potrzeb.  Lecz tylko w rezultacie terapii Ireny Martynowej nastąpiła widoczna poprawa. Po pierwszych seriach treningowych w/w metody, ostrość wzroku do dali  poprawiła się w znacznym stopniu:

 

OPL ( obuocznie )  do 0,6 - 0,7 - w okularach i bez okularów

 

Ze względu nasilenia się oczopląsu podczas zasłaniania jednego oka, treningi były przeprowadzane w trybie obuocznym jak również i sprawdzenie ostrości wzroku z tablicy optotypów.

 

Pacjent kontynuuje rehabilitację wzroku w/w metodą.  Po półrocznej przerwie wyćwiczony  wcześnie wynik nie pogorszył się. Po trzech seriach treningowych ostrość wzroku OPL bez okularów, dochodzi do 0,8 - 0,9 

OP - 0,8

OL - do 0,3- 0,4

 

Na dzisiaj, dziecko rozróżnia optotypy pojedyncze, jak na wstępie. Ogląda bajkę z dużo większej odległości, około 2,5 m (na początku 20 - 30 cm). Oczopląs nadal nasila się podczas próby zasłaniania jednego oka. Potwierdza to iż stosowanie okluzji w danym przypadku amblyopii i na danym etapie nie jest możliwe. Widoczna jest poprawa koordynacji oko-ręka, chociaż koordynacja okoruchowa jest nadal zaburzona. Zalecana jest dalsza obserwacja oraz systematyczna rehabilitacja wzroku, która stała się dla chłopca nie tylko bardzo skuteczna ale również przyjemna :) 

 

Pacjent IM/04. Dziewczynka urodzona w 27 tygodniu ciąży z masą ciała - 840 g.!

Rozpoznanie kliniczne:

- zespół zaburzeń oddychania IV st.

- krwawienie z płuc

- zapalenie płuc

- przetrwały przewód tętniczy (stan po ligacji chirurgicznej)

- zakażenie dróg moczowych

- krwawienie dokorowe II st.

- żółtaczka wcześniaków

- niedokrwistość wcześniaków

- retinopatia wcześniaków (stan po laseroterapii)

- wcześniactwo

Po 50 dniach od urodzenia, przeprowadzona została laseroterapia obu oczu.

Po dwóch tygodniach obserwowano: bardzo silnie przekrwiony odcinek przedni (szczególnie OP); objaw +++, częściowa remisja zmian.

Stan oczu po kolejnych 9 dniach :

OP - źrenica średnio szeroka, objaw ++; od nosa poliferacje włókniste;

OL- objaw +; od skroni listwa włóknista.

 

Stan na 43 dzień po laseroterapii:

OP- objaw +; okrężnie bardzo wysokie poliferacje;

OL - delikatnie pociąganie naczyń do skroni.

Dziewczynce już w pierwszym roku życia były przepisane okulary:

OP = Spf. - 4,0 D

OL = Spf. -5,0  Cyl.D -1,5D X 15 

 

W rozpoznaniu choroby zasadniczej: 

- retinopatia wcześniaków OPL

- praktyczna ślepota OP

- krótkowzroczność OL

Według oceny lekarza stwierdzono: brak możliwości poprawy widzenia OPL lub "należy liczyć się z pogorszeniem widzenia w obu oczach, szczególnie w oku prawym". Dziewczynka trafiła do Centrum Diagnostyczno-Rehabilitacyjnego „Promyk Słońca” we Wrocławiu w wieku 5 lat  z rozpoznaniem zasadniczym:

- dziecięce porażenie mózgowe w stopniu lekkim

- niedosłuch całkowity ucha prawego, częściowy niedosłuch ucha lewego (nosi aparaty słuchowe)

- dysartria

- niepełnosprawność ruchowa (zaburzenie koordynacji ruchowej, równowagi, obniżony poziom grafomotoryczny)

- nadpobudliwość psychoruchowa, tiki.

 

Wynik badania wstępnego okulistycznego:

OP - bardzo liczne blizny po laseroterapii w centralnej części siatkówki, przegrupowany barwnik; ROP - IV st.

OL - liczne blizny po laseroterapii, tarcza n. II- blada (tarcza nerwu wzrokowego), naczynia spastyczne;

ROP - III st. (retinopatia wcześniaków 3 stopnia) 

Wyniki VEP: zapis nieprawidłowy.

Refraktometria z porażoną akomodacją:

OP = - 11,0

OL = - 9,5

Noszone okulary: OP = - 6,0

                                OL = - 8,5

Ostrość wzroku w okularach: 

OP - nie widzi światła latarki przed oczami w zaciemnionym pomieszczeniu. 

OL - 0,05 do 0,1- z wytężeniem, napięciem.

 

Bez okularów widzi lewym okiem z wytężeniem do 0,06.

 

Dziewczynka na pierwszych sesjach terapii wzrokowej buntowała się, wszystko robiła na przekór, terapia mocno wydłużała się w czasie. Trudno było namówić dziecko do ćwiczeń z tablicą optotypów, jeszcze gorzej było ze sprawdzaniem ostrości wzroku. Nie od razu udało się podłączyć elektrody. Dziewczynka siedziała na kolanach rodzica, który trzymał ręce aby nie zerwała elektrod i nie zniszczyła sprzętu. Oglądanie bajki na monitorze odbywało się z odległości 10-20 cm. Z czasem współpraca wyglądała coraz lepiej, ponieważ dziecko zaczynało lepiej widzieć.

Pod koniec pierwszej serii ćwiczeń ostrość wzroku poprawiła się w znacznym stopniu:

OL = 0,4 - bez wytężenia w okularach, poprawa nastąpiła również w widzeniu bez okularów  do 0,1 (przed tym w okularach 0,1 , bez okularów 0,06). 

Po czwartej serii ćwiczeń, oko prawe, które nie reagowało na światło latarki w ciemnym pokoju, zaczęło reagować na światło, później pojawiło się widzenie z bardzo bliskiej odległości, około 20 cm: dziecko rozróżniało kolory czerwony i zielony oraz  widziało czarne optotypy na linii 0,05.

Pacjentka systematycznie ćwiczyła wykazując poprawę ostrości wzroku. Zazwyczaj po przebytej chorobie (grypa, angina, zapalenie ucha), dłuższej przerwie, niż to było planowane, dziecko widziało gorzej: 

bez okularów OL = 0,2-0,3 

w okularach   OL- do 0,7-0,8 

Natomiast w dobrym stanie zdrowia bez okularów widziała do 0,5 - lewym okiem, w okularach do 1,0! (przed treningiem  0,1 w okularach, 0,06 bez okularów)  

Co ciekawe, oko prawe "niewidzące", zaczyna widzieć niektóre optotypy ze standardowej odległości na linii 0,05!

Dziewczynka bardzo lubi czytać, czyta dużo, rozmiar czcionki jest standardowy, nadal pochyla głowę nad tekstem podczas czytania i pisania, wciąż ma problemy grafomotoryczne, niechętnie wykonuje ćwiczenia okoruchowe, akomodacyjne itp., chociaż jest bardziej wyciszona. Ruch jest lepiej skoordynowany, występuje znaczna poprawa w orientacji przestrzennej. 

Dziecko nadal jest pod systematyczną obserwacją okulisty oraz powinno ćwiczyć, rozwijając percepcję wzrokową , zapobiegając pogorszeniu widzenia z powodu ROP.

Wnioski:

1. Retinopatia wcześniaka (ROP) jest złożoną chorobą oczu w chorym organizmie dziecka, zmiany patologiczne dotyczą nie tylko siatkówki,  ale i innych obszarów wzrokowego analizatora u pacjentów z neurologicznym i somatycznym zaburzeniem. 

2. Mimo tego że współczesna nauka jest w stanie zdiagnozować oraz wykonać w odpowiednim czasie zabieg laserokoagulacji, co w znacznym stopniu zmniejsza powikłania i liczbę ciężkich postaci retinopatii wcześniaka z utratą wzroku, nadal istnieje problem rehabilitacji funkcji wzrokowych dzieci z ROP.

3. W publikacjach naukowych dotyczących ROP znajdują się dane, które potwierdzają efektywność najwcześniejszego stosowania korekcji u dzieci z zaburzeniem refrakcji.

Lecz korekcja często jest niedostatecznym mechanizmem dla poprawy funkcji wzrokowej oraz normalnego rozwoju dziecka. Jak widać w przeanalizowanych przypadkach, noszenie okularów z maksymalną korekcją nie dawało efektu nawet 50% ostrości wzroku. Natomiast terapia w/w metodą już po pierwszej serii wykazała pozytywną dynamikę

4. Dzieci z ROP (retinopatia wcześniacza) , które mają niepełnosprawność sprzężoną zazwyczaj uczęszczają do przedszkoli integracyjnych, które mają dostosowany do ich potrzeb  indywidualny program rozwoju i rehabilitacji jednak dużo tracą z powodu mało efektywnych metod rehabilitacji wzroku. Dziecko, które było rehabilitowane w/w metodą dzięki skutecznej rehabilitacji wzrokowej rozwija się intensywniej jak ruchowo, tak i umysłowo, szybciej socjalizuje się , poprawia się jego jakość życia.

5. Pacjenci z przebytą ROP oraz ze sprzężoną niepełnosprawnością (a takich przypadków mamy więcej), które nie rozumieją poleceń, instrukcji terapeuty, które na pierwszy rzut oka nie poddają się terapii nie mogą być od razu nie zakwalifikowani do terapii . W tych przypadkach warto próbować znaleźć kontakt tak z dzieckiem, jak i z opiekunem i cierpliwie nawiązywać współpracę w formie zabawy. W miarę poprawy wzroku dziecka słabnie jego opór i zwiększa się motywacja do ćwiczeń, które później przekształcają się w przyjemną dla niego zabawę.