Poprawa wzroku w skrajnym wcześniactwie z dziecięcym porażeniem mózgowym
według metody Ireny Martynowej.

Skrajne wcześniactwo  jest związane z przedwczesnym porodem, bardzo małą masą ciała dziecka.

Dzieci urodzone skrajnie wcześnie cechuję niewydolność oddechowa (RDS), dysplazja oskrzelowo-płucna, przetrwały przewód tętniczy, martwicze zapalenie jelit, retinopatię wcześniaczą (ROP). Skrajnie wcześniactwo jest również ryzykiem krwawienia śródczaszkowego, do komór mózgowych.  Badanie USG głowy służy do wykrycia, określenia lokalizacji oraz stopnia krwawienia dokomorowego.  I i II stopień  zazwyczaj ma dobre rokowania, a rozwój psychoruchowy dziecka jest prawidłowy. Najbardziej groźny jest III i IV stopień , któremu towarzyszyć może cały szereg zaburzeń funkcjonalnych. Zaburzenia funkcji występuję w zależności od lokalizacji porażonych obszarów. Mogą to być obszary kory słuchowej oraz zaburzenie percepcji słuchowej , kory sensoryczno-motorycznej oraz zaburzenia z nią związane, jak i kory wzrokowej związanej z zaburzeniem funkcji wzrokowej. Te powikłania nasilają ryzyko opóźnienia w rozwoju psychomotorycznym oraz umysłowym. Właśnie z tego powodu ważna jest obserwacja rozwoju dziecka przez lekarzy i rodziców. Często jest tak iż to rodzic zauważy niepokojące objawy zaburzenia słuchu lub wzroku, ponieważ ma możliwość stałej i systematycznej obserwacji  oraz zmian zachodzących w zachowaniu dziecka. W niżej opisanym przypadku matka zauważyła brak reakcji na światło oraz pływające spojrzenie i brak fiksacji wzroku. Badanie podstawowe okulistyczne nie wykazało patologicznych zmian i potrzeby rehabilitacji. Dopiero badanie elektrofizjologiczne narządu wzroku potwierdziło obawy rodziców, wykryło poważne zaburzenie widzenia oraz potrzebę pilnej, intensywnej i systematycznej rehabilitacji wzroku.

OPIS PRZYPADKU

Dziecko, chłopczyk {J/M-6314}, urodzone jako skrajny wcześniak w 25 tygodniu z ciąży wielopłodowej, poród przez cesarskie cięcie (u matki dziecka rozpoznano przedwczesne odpływanie płynu owodniowego od 3 dni oraz infekcje okołoporodową- opryszczką w 24t.c.), ze skrajnie niską masą urodzeniową 850g. U dziecka pojawiły się powikłania poporodowe, niewydolność oddechowa (dysplazja oskrzelowo-płucna), infekcja wrodzona. Ze względu na pogarszający się stan oddechu dziecka, konieczna była intubacja. 

Wystąpiły również  problemy z karmieniem, silne ulewania, zalegania pokarmu w żołądku, był karmiony sondą przez 3 miesiące życia.

 

Stan po krwawieniu dokomorowym III stopnia z wtórnym poszerzeniem komór bocznych.  Asymetria wielkości półkul móżdżku, hipoplazja ciała modzelowatego. Badanie EEG wykazało zmiany napadowe.

Od 5 miesiąca życia chłopiec objęty rehabilitacją ruchową ze względu na asymetrię i znacznie wzmożone napięcie mięśniowe. Od 13 miesiąca życia pacjent był zbadany ze względu na potrzebę wczesnego wspomagania rozwoju oraz został zakwalifikowany jako dziecko wymagające stałej wielospecjalistycznej opieki medycznej oraz wielokierunkowej stymulacji rozwoju i rehabilitacji ruchowej oraz wzrokowej.

Podczas badania wstępnego kwalifikującego do terapii wzroku w Centrum Diagnostyczno Rehabilitacyjnym "Promyk Słońca" chłopiec miał 1rok 3 miesiące, był skierowany przez lekarza okulistę z powodu niedowidzenia, ze względu na korowe uszkodzenie.

Obserwacja funkcji wzrokowej była bardzo trudna do określenia, ponieważ chłopiec miał oczopląs mający charakter pływania gałek ocznych w różnych kierunkach i nieokreślonym rytmie. Reakcja na światło również była trudna do określenia, dziecko nie wodziło, nie śledziło oczami za latarką, a tym bardziej za zabawką. Z w.w  przyczyn nie było możliwości przeprowadzenia próby testów, zazwyczaj stosowanych u niemowląt, patrzenia preferowanego (test polega na obserwacji dziecka dwóch plansz, jedna z wyraźnym obrazkiem, a druga neutralna, dziecko powinno zwrócić się w kierunku planszy z obrazkiem) lub testu indukowanego oczopląsu (analizuje się mimowolny ruch oczu w przypadku prezentacji poruszającego się testu). 

Współpraca z dzieckiem wydawała się niemożliwa. W podobnych przypadkach, kiedy trudno określić czy dziecko widzi, w jakim stopniu zachowana jest funkcja widzenia, jakie są rokowania, zalecane jest badanie elektrofizjologiczne narządu wzroku VEP - wzrokowe potencjały wywołane, które odzwierciedlają czynność drogi wzrokowej od nerwu wzrokowego do kory mózgowej.  Badanie VEP wykonuje się również wtedy, kiedy po pewnym etapie rehabilitacji wzroku nadal jest trudne ocenianie efektów terapii, rewalidacji. Jest to bardzo pomocne badanie  w sytuacji braku kontaktu s dzieckiem: dziecięce porażenie mózgowe, wodogłowie, autyzm i t.p.  Później wyniki badań VEP porównują się w dynamice.

Wynik badania elektrofizjologicznego narządu wzroku - VEP w wieku 9 miesięcy od urodzenia przed rozpoczęciem rehabilitacji wzroku.

Pattern VEP: obuocznie uzyskano śladową powtarzalną odpowiedź wzrokową na bodźce o różnej wielkości kątowej.

Flash: VEP: odpowiedz wzrokowa powtarzalna, typu niedojrzałego, o wydłużonej łatencji  P2 i amplitudzie około 30% normy. 

Wnioski: dziecko rokuje rozwój widzenia funkcjonalnego, zalecana jest intensywna rehabilitacja wzroku.

Przed rozpoczęciem terapii należało poćwiczyć z dzieckiem zakładanie opaski z elektrodami w domu. Po kilku tygodniach, kiedy chłopczyk przyzwyczaił się można było próbować ćwiczyć w gabinecie. Sesję wydłużały się stopniowo. Z każdą następną serią u chłopca była widoczna poprawa w następującej kolejności:

  • co raz lepiej reagował na włączanie i wyłączanie światła (większa wrażliwość na światło),

  • zaczął wykazywać radość z powodu włączenia monitora, podczas aktywnego patrzenia,

  • dziecko zaczynało na krótko zatrzymywać spojrzenie na kontrastowych obrazkach,

  • pojawiła się (na krótko) fiksacja oraz pierwsze kroki wodzenia,

  • zaczął interesować się zabawką z bardzo bliskiej odległości,

  • ruchy gałek ocznych poprawiły się (oczy nie pływały w nieokreślonych kierunkach)

  • w domu chętnie zaczął oglądać( na tablecie) bajki z bliskiej odległości,

  • zaczął ciągnąć rączkę za zabawką, którą pokazywano z bliska,

  • rozpoznaje twarze rodziców, lubi wpatrywać się w twarz.

 

Dziecko coraz lepiej posługuje się wzrokiem, takie jest subiektywne odczucie rodziców oraz pedagogów pracujących z dzieckiem w ramach wczesnego wspomagania rozwoju. Polepszenie zarejestrowano również w obiektywnym badaniu elektrofizjologicznym wzroku. 

Wynik badania  elektrofizjologicznego narządu wzroku - VEP  w  wieku 2,5  lata od  urodzenia

po 2 latach intensywnej rehabilitacji wzroku.

Pattern VEP: obuocznie,  po stymulacji o wielkości kątowej 4 stopnie latencje P100 wydłużone do 110%, amplitudy prawidłowe; poza tym uzyskano odpowiedzi wzrokowe po stymulacjach o wielkości kątowej 1,5 i 2,5 stopnia.

Flash VEP:  OP(oko prawe) i OL(oko lewe) latencje P2 prawidłowe, amplitudy około 70% normy, podobne dla OP i OL .

Wnioski: duża poprawa funkcji mózgu w ciągu minionych 2 lat; obecnie Vis = 0,2; prognozowana ostrość wzroku Vis = 0,6; w odpowiedzi wzrokowej są fale świadczące o wyższych funkcjach wzrokowych.

  1. Poprawa w rehabilitacji wzroku z obserwacji koreluję z poprawą wyników VEP .

  2. Skrajne wcześniactwo z krwotokiem dokomorowym III stopnia może być przyczyną niedowidzenia w znacznym stopniu oraz przyczyną hamowania rozwoju  psychoruchowego i umysłowego  dziecka.

  3. W diagnostyce zaburzenia percepcji wzrokowej u wcześniaków badanie VEP jest niezbędne dla określenia stopnia złożoności problemu oraz określenia efektywności terapii i rewalidacji.

  4. U pacjentów z przebytym krwotokiem dokomorowym oraz ze sprzężoną niepełnosprawnością im wcześniej zacznie się rehabilitacja wzroku tym lepsze będzie rokowanie  rozwoju. 

  5. Rehabilitacja wzroku powinna być intensywna, systematyczna, ciągła.

 

Ślepota korowa objawy